お申込みフォーム 2025.02.20 2022.10.12 お申込み カウンセリングのお申込みは、下記のお申込みフォームに必要事項をご記入いただき、「この内容で送信する」を押してください お名前必須 フリガナ メールアドレス必須 メールアドレス（確認）必須 年齢 ご希望のメニュー必須 初回セラピー約90分（11,000円）2回目以降セラピー2～3時間（22,000円）継続セラピー3回コース（66,000円）継続セラピー6回コース（132,000円）インナーチャイルド心理学講義 1回（全6回）2～3時間（22,000円）インナーチャイルド心理学講義全6回セット1回2～3時間（セット132,000円）その他（ボディケアのみご希望の方など内容はご質問・その他のご連絡事項に) ご希望日時【第１希望】必須 ご希望日時【第２希望】必須 ご希望日時【第３希望】 ご質問・その他のご連絡事項 同意事項必須 次の事項をご理解・ご同意の上お申し込みください。 同意事項はコチラです 同意する同意しない
